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營(yíng)養(yǎng)治療是重癥患者救治過(guò)程中必不可少的治療手段之一。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸道功能正常的營(yíng)養(yǎng)不良患者的首選治療方式,因其更符合人的生理狀態(tài)以及價(jià)格優(yōu)良等優(yōu)勢(shì),已經(jīng)在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。而鼻腸管是建立成人患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療通路的重要手段,近期,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)通路學(xué)組組織發(fā)布了《中國(guó)成年患者營(yíng)養(yǎng)治療通路指南》。本文對(duì)指南中鼻腸管部分進(jìn)行解讀。

下面，對(duì)經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)定義、類型、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證、推薦意見(jiàn)等方面，進(jìn)行重點(diǎn)收集、整理。

1、定義 

經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)途徑是指放置一條合適的喂養(yǎng)管至患者腸道內(nèi)(喂養(yǎng)管可放于十二指腸或空腸內(nèi))施行管飼營(yíng)養(yǎng)的方法。 經(jīng)鼻腸管(nasointestinal tube, NIT)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)治療的主要方式之一。

2、類型

鼻腸管有 2 種類型:用于營(yíng)養(yǎng)治療的細(xì)口徑管和用于抽吸的寬口徑管。

后者如果長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)造成食管損傷,如潰瘍和狹窄,通常不應(yīng)用于喂養(yǎng)。細(xì)孔管通常容易置入并且安全性高,即使是食管靜脈曲張患者也同樣適用。

3、優(yōu)點(diǎn)

①有助于促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng),維護(hù)腸道完整性,減少菌群易位,降低能量的消耗與高代謝水平,減少胃潴留。

②可提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性,加速營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量的實(shí)現(xiàn),降低肺部感染的發(fā)生率，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

③該營(yíng)養(yǎng)治療通路成本低,而且比其他替代方法侵入性更小。

4、適應(yīng)證

存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃腸動(dòng)力紊亂、顱腦損傷和吞咽困難的患者。

5、禁忌證

上消化道出血、幽門水腫、麻痹性腸梗阻、應(yīng)激狀態(tài)、休克、腸穿孔和腸壞死等。

推薦意見(jiàn)

1 行胃切除術(shù)患者如何選擇合適的管飼通路以改善患者預(yù)后? 何時(shí)放置管飼通路更為合適?

推薦意見(jiàn)①鼻空腸管和空腸造口都適用于胃切除術(shù)患者,如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間超過(guò) 4 周,空腸造口的耐受性更好。

推薦意見(jiàn)②建議術(shù)中放置鼻空腸管或空腸造口。

對(duì)于胃腸道功能良好,能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,臨床上建議采用腸內(nèi)途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)全胃切除術(shù)后患者通過(guò)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,耐受性更好,放置時(shí)間更長(zhǎng),可顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2 進(jìn)行鼻腸管置入操作后如何確定導(dǎo)管末端放置位置?

推薦意見(jiàn):建議通過(guò) X 線片檢查的方式確定導(dǎo)管末端的位置,若存在 X 線片禁忌則使用超聲進(jìn)行定位。

目前置入和確認(rèn) NIT 尖端位置的方法包括使用 X 線、酸度測(cè)定和超聲等。基于現(xiàn)有的證據(jù),建議通過(guò) X 線確定導(dǎo)管末端的位置,若 X 線有禁忌證,則通過(guò)超聲的方式確定位置。

3 危重癥患者行鼻腸管操作前是否需要使用甲氧氯普胺或紅霉素,以提高置管成功率?

推薦意見(jiàn):建議危重癥患者行鼻腸管操作前使用甲氧氯普胺或紅霉素。

50% ~ 60%的危重癥患者容易出現(xiàn)胃癱, 引起胃食管反流,增加吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。幽門后喂養(yǎng)管可直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到十二指腸,能降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。放置幽門后喂養(yǎng)管臨床上常采用床旁盲置的方式,但成功率低。紅霉素不僅是一種抗生素,也是一種促動(dòng)力劑,能促進(jìn)胃動(dòng)素分泌,從而增強(qiáng)胃排空。甲氧氯普胺是一種鎮(zhèn)靜類藥物,具有中樞鎮(zhèn)吐作用,還能促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng),提高胃腸道、下食管的肌張力及幽門、十二指腸及上部空腸的松弛度,加強(qiáng)胃和食管蠕動(dòng),促進(jìn)機(jī)體排出代謝廢物。因此,建議危重癥患者行鼻腸管操作前使用甲氧氯普胺或紅霉素以提高置管成功率。由于甲氧氯普胺常見(jiàn)的不良反應(yīng)是錐體外系反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)改變,存在甲氧氯普胺禁忌證的情況下建議使用紅霉素。

4 重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)使用何種管飼途徑以減少吸入性肺炎的發(fā)生?

推薦意見(jiàn):建議重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)使用幽門后管飼途徑(鼻十二指腸和鼻空腸途徑)。

與腸外營(yíng)養(yǎng)相比,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與保持腸道完整性、改善免疫功能、降低感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的情況下,幽門后喂養(yǎng)可減少胃食管反流,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。建議對(duì)于可放置幽門后飼管重癥監(jiān)護(hù)病房患者,最好使用幽門后管飼途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。此外,由于應(yīng)激激素的釋放會(huì)影響腸道激素的分泌和胃腸道運(yùn)動(dòng),加上疾病本身的嚴(yán)重程度可能會(huì)影響喂養(yǎng)途徑的功效,建議這類患者將鼻腸管喂養(yǎng)作為首選方式。

5 重型顱腦損傷昏迷患者如何選擇合適的管飼路徑以減少誤吸,縮短住院時(shí)間?

推薦意見(jiàn):建議重型顱腦損傷昏迷患者采用鼻腸管的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

處于危重期的顱腦損傷患者蛋白質(zhì)的分解和能量消耗較正常時(shí)期增多,代謝率較正常時(shí)期明顯增加,并且大多無(wú)法自主經(jīng)口進(jìn)食,容易出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、并發(fā)感染等情況,因此,科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于重型顱腦損傷患者的病情控制及預(yù)后意義重大。在重型顱腦損傷患者中實(shí)施鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低患者發(fā)生胃潴留、上消化道出血以及肺部感染發(fā)生率。因此,建議重型顱腦損傷患者采用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

參考文獻(xiàn)

1、李庭,江華,劉明. 《中國(guó)成年患者營(yíng)養(yǎng)治療通路指南》解讀:鼻腸管[J]. 腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2022,9(3):287-292.

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